Flower Header Image

Registro de nuevo cliente

  • Date Format: MM slash DD slash YYYY
  • Acuerdo de terapia:

    The following is a description of Emerge Pediatric Therapy policies. Please read and indicate your agreement to abide by these policies by checking the box where indicated. If you have any questions about these policies, please ask a clinic representative before signing.
  • Scheduling Policies

    By checking the boxes below, I have read and agree to abide by the following policies.
  • Acknowledgement of Risk

    I acknowledge that there is some risk inherent in the use of the therapy equipment at this clinic and agree to indemnify and hold Emerge Pediatric Therapy harmless from any and all losses and claims for any injuries or other damages occurring to myself, my child(ren) or our belongings from the use of therapeutic equipment.
  • Optional Educational Activities

    Please mark Yes or No for the following activities. If you mark no to either of the following, your therapist may approach you for permission if a need for the items occurs.
  • Emerge Pediatric Therapy is committed to training students to provide state of the art therapy to children. We often have occupational therapy students at Emerge Pediatric Therapy for a level two fieldwork placement. These students have completed all of their course work and been interviewed by the clinic's Fieldwork Coordinator, before coming to Emerge Pediatric Therapy. These students are typically assigned to one therapist and participate in treatment with that therapist. The Emerge Pediatric Therapy staff therapist always continues to be involved in the therapy session and the child benefits from having the attention of two therapists, which often optimizes the treatment time. I give permission for current occupational and speech therapy students to observe and if appropriate participate in my child’s therapy.
  • Emerge Pediatric Therapy is also committed to helping undergraduate students learn about occupational and speech therapy in preparation for applying to graduate programs. A therapist will periodically have an individual observing who is interested in pursuing a career in speech or occupational therapy. I give permission for prospective occupational and speech therapy students to observe and if appropriate participate in my child’s therapy.
  • Office Policies Regarding Siblings and Friends of Clients

    By checking the boxes below, I have read and agree to abide by the following policies.
  • POLÍTICA DE ASISTENCIA

    By checking the boxes below, I have read and agree to abide by the following policies.
  • El suceso que lograramos con su niño/a depende en la consistencia de tratamiento que recibe. La cita que usted acepta será reservada para su niño/a cada semana con la terapista correspondiente. Nuestas terapistas ponen consideración cuidadosa y juicio clínico en planear las sesiones de terapia para su niño/a, completar educación del cuidador, y confeccionar recomendaciones a las necesidades de su niño/a y familia. Pedimos que su familia haga el mismo compromiso a nosotros y a su niño/a por asistir a las sesiones programadas regularmente. Por favor, reconozca las siguientes políticas sobre atendencia marcando cada línea con sus iniciales.
  • Sick Policy

    By checking the boxes below, I have read and agree to abide by the following policies.
  • While regular attendance at therapy sessions is crucial for your child’s progress, we also understand that children get sick. We want to make the clinic a safe environment for your child and all our clients and staff. We ask that you adhere to the following guidelines in determining whether your child is well enough to attend therapy.
  • AUTORIZACIÓN PARA CUIDADO MÉDICO DE EMERGENCIA

  • Al marcar las casillas a continuación, he leído y acepto cumplir con las siguientes políticas.
  • FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN

    Para facilitar servicios integrados para su niño/a, recomendamos que copias de evaluaciones y otros documentos escritos sean compartidos con otros profesionales en la vida de su niño/a (por ejemplo, maestros, médicos, psicólogos, tutores). Esta autorización permanecerá en efecto por un año y autoriza a la clínica a mandar documentos escritos de su niño/a a profesionales afuera de esta clínica.
  • Please list the names and complete addresses, phone numbers and/or fax numbers of agencies/professionals that you would like to receive copies of your child’s occupational/speech therapy reports.
  • AUTORIZACIÓN PARA MENSAJES DE VOZ Y CORREO ELECTRÓNICO

    Communicación con la terapista de su niño/a sobre sesiones, metas, y progreso es crucial para el suceso de su niño/a. Por favor autorice a Emerge para dejar mensajes de voz y correo electrónico.
  • Puede elegir a recibir avisos por correo electrónico, mensajes de texto, o ambos. Avisos serán mandando un día antes de cada cita programada. Avisos de citas pueden contener información como el primer nombre del paciente y el nombre de la clínica. Por favor complete la información abajo para iniciar avisos de citas
  • AUTORIZACIÓN PARA RECOGER A SU NIÑO/A

    Por favor enumere los nombres y números de teléfono de personas que son autorizados para recoger a su niño/a de sesiones en Emerge. Los empleados de Emerge pedirán identificación con foto de todos los que recogen a su niño de Emerge.
  • Información de Contactos de Emergencia

    En caso de emergencia, y los empleados de Emerge no pueden llamar a un padre/cuidador(a), las siguientes personas tienen permiso hacer decisiones con relación al cuidado de mi niño/a, incluyendo conceder permisos a personas para recoger a mi niño/a de Emerge.
  • Es importante a nosotros el mantener la seguridad de todos los niños en Emerge.